Tilsyn uten å sjekke nok

I VG-artikkelen «Helsetilsynet gjennomførte tilsynsbesøk i 1 prosent av sakene» 27. april påpekes noe vesentlig: Stedlig tilsyn gjennomføres normalt sett i en svært liten andel av de varslede sakene om alvorlige uønskede hendelser i helsetjenesten. Det er altså ikke bare under ekstraordinære omstendigheter og pandemitilstand at Helsetilsynet og statsforvalterne ikke oppsøker tjenesteyterne som har varslet.

Dette mener vi er kritikkverdig, både i et kvalitet- og pasientsikkerhetsperspektiv og ut ifra tilsynsmetodiske og ressursmessige hensyn.

«Snarest mulig»

I 2020 kom det over 1000 varsler om alvorlige hendelser til Helsetilsynet. Stedlig tilsyn i alvorlige saker er et lovkrav, og skal gjennomføres «snarest mulig […] dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst». Basert på VGs tallgrunnlag, synes det som om myndighetene litt for ofte hopper bukk over dette lovkravet.

Når bakteppet er at en alvorlig uønsket hendelse kjennetegnes av dødsfall eller betydelig skade på den involverte pasienten, eller at utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko, er det god grunn til snarest mulig å snu hver stein i analysen av hvorfor noe gikk galt.

I tillegg til lov- og rettighetskontroll, har tilsynsordningen mål om at de som er under tilsyn, skal lære av den uønskede hendelsen. Helsetilsynet skal tilrettelegge for at involvert helsepersonell, pasienter, pårørende og etterlatte kan komme med informasjon om den aktuelle hendelsen. Felles refleksjonsarenaer kan styrke tilliten mellom de involverte, uten søkelys på «syndere», og gi grobunn for læring.

Svakhetstrekk

Tidligere forskning har pekt på viktigheten av innovasjon i tilsynsmetodikk, og innsats har vært lagt ned i å utarbeide involveringsstrategier. Ny forskning viser likevel at dagens tilsynsordning fortsatt har tydelige svakhetstrekk.

Vi har studert hvordan statsforvalterne utførte og endret sitt arbeid etter innføring av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, og om deres metodikk og strategier fremmet eller hindret læring i sykehus. Søkelyset var på tilsyn generelt, samt sykehusledernes oppfølging av de nye forskriftskravene. Sykehusledere og klinikere beskrev det som problematisk at tilsyn først kommer på banen når det har skjedd et avvik. De fortalte at tilsynsanbefalinger ofte er vanskelig eller umulig å omsette til praktiske endringer. Noen mente også at interne revisjoner kan være nyttigere for læring, fordi sykehusene da leder egen problemløsning.

Tilsynsmyndighetene beskrev på sin side sitt arbeid som tilpasset konkret kontekst, ressurser og pasientbehandling og balansering av individ- og systemansvar.

Forståelse for systemnivåers innvirkning på kvalitet og sikkerhet, og innsikt i interaksjonen mellom ledelse, helsepersonell og pasienter, er viktige elementer i tilsynsmyndighetenes vurderinger. Dette er helt sikkert krevende, men når tilsynet i svært mange saker ikke tar seg bryet med å skaffe stedlig innblikk i kompleksiteten og samhandlingen (eller avdekker mangel på sådan), får færre saker antakelig den opplysningen som bør kunne forventes.

Vår kritikk rettes derfor mot manglende dypdykk i nok antall saker. Særlig interessant blir dette når studien vår indikerte en generell bekymring for om tilsyn har effekt på sykehusenes kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.

En hvilepute

Statsforvalterne i studien fortalte om ressursproblemer, særlig rettet mot kravet om å behandle samtlige saker som meldes inn, uavhengig av risiko. Helsetilsynets ressursbruk koster årlig skattebetalerne 162 millioner. I tillegg kommer statsforvalternes og Undersøkelseskommisjonens bevilgninger, samt spesialist- og primærhelsetjenestens egne forbedringstiltak.

Varselordningen har blitt utvidet, og da kommunene ble innlemmet i ordningen, fikk Helsetilsynet tilført ressurser. Dette taler for en økning i antall stedlige tilsyn. Det er derfor for ensidig å skylde kun på ressurser, slik som avdelingsdirektør for varsel og operativt tilsyn i Helsetilsynet gjør i VG-artikkelen.

Holder vi ressurstildelingen sammen med forskning som avdekker stor variasjon i tilsynspraksis – statsforvalterne har internutviklet metodikk, vurderer ansvarsforhold forskjellig og benytter i varierende grad tilsynsførere med ekspertkunnskap – kan det synes som om ressursene ikke alltid anvendes på best mulig måte.

Basert på disse funnene, bør Helsetilsynet i større utstrekning gjennomføre stedlig tilsyn, bruke tverrfaglig ekspertise og involvere pasienter, pårørende og etterlatte i saksbehandlingen. Vi anmoder også myndighetene til å oppmuntre statsforvalterne til å gjøre det samme i de mest alvorlige sakene som tildeles dem. Dette kan til sammen bidra til å heve tilsynskvaliteten fordi involvering av flere perspektiver gir bedre mulighet til å gjenkjenne nyanser i uønskede hendelser. I neste omgang kan det bidra til læring om de hårfine overgangene mellom tilfeldigheter, og om omstendigheter som i mer eller mindre grad kan forebygges.

Tilsynsmessig oppfølging av alvorlige hendelser er ett av flere virkemidler for bedre pasientsikkerhet. Vi håper tilsynsmyndighetene tar forbedringspotensialet på alvor, og styrker sin rolle som læringspartner for sykehusene og kommunehelsetjenesten.

Kronikken ble først publisert i Stavanger Aftenblad 12. mai 2021.