Hopp til hovedinnhold

Korleis lærer vi av alvorlege hendingar i helsetenestene?

Har du vore bekymra for ein pasient sin tryggleik? Under Påfyll lærte vi meir om Ukom - ein «havarikommisjon» for helsetenestene som kastar eit nytt blikk på alvorlege uønskte hendingar.

Publisert: Endret:
Pål ideen er utdanna lege og er spesialist i samfunnsmedisin. I mai 2018 vart han oppnemnd som direktør for UKOM. 

I mai 2019 starta Statens undersøkelseskommisjon for Helse- og omsorgstjenesten (Ukom) sitt virke. 

Kommisjonen undersøker varslar eller bekymringsmeldingar frå helsepersonell, pasientar eller pårørande om alvorlege forhold eller hendingar, enten på sjukehus eller i kommunale helsetenester. 

Under Påfyll fortalde Ukom-direktør Pål Iden om arbeidet deira som skal førebygga nye alvorlege hendingar og bidra til betre pasient- og brukartryggleik i helse- og omsorgstenesta. 

Vil ha kultur for openheit og deling 

–  I staden for å ta stilling til skuld eller ansvar, er vi opptatt av årsakene til at noko gjekk gale. Vi vil bidra til openheit og læring etter alvorlege hendingar slik at ein kan unngå liknande situasjonar i framtida, fortalde direktøren.

For Ukom er det viktig å få fram kva som faktisk skjedde. Derfor er samtaler med menneske som var involverte i hendinga viktig. Iden understrekar òg viktigheita av kjeldevern og teieplikt i undersøkingane.

– Vi veit at mange sluttar etter ei alvorleg hending grunna psykisk slitasje. Vi ønsker å styrka menneske som har vore involverte, og skapa betre ytringsklima og kultur for kvalitet og pasienttryggleik i tenestene.

Han oppmodar derfor òg studentar til å undra seg over forhold i praksis, reflektera over situasjonar utan å skulde på andre og til å stilla kritiske spørsmål.

Undersøker problemstillingar frå ulike perspektiv

Dei tilsette i kommisjonen dekker eit breitt spekter av fagområde frå helsefag, juss og tryggleiksfag til gravande journalistikk og organisasjonspsykologi. Dei har kapasitet til mellom 10 og 20 undersøkingar i året.

– Kommisjonen er uavhengig og vi står fritt til å velja kva saker vi ønsker å gå inn i. Men det er viktig for oss at det er problemstillingar som kunne skjedd kor som helst i landet, ettersom dei vil ha større læringspotensiale.

Undersøkingane skal munna ut i ein granskingsrapport med tilrådingar. Men korleis kan ein måle effekten av arbeidet?

– Godt spørsmål! Dette roper på masteroppgåver eller doktorgradsprosjekt, meiner direktøren som gjerne vil samarbeide med studentar.

Fall frå helsebygg

Iden fortel òg om ein konkret kampanje som eksempel på at deira arbeid har ført til endring.

Etter oppstarten i 2019 har Ukom mottatt sju meldingar om pasientar som har falle frå høgde i norske helseinstitusjonar, med fem omkomne og to alvorleg skadd. Talet på dødsfall per år som følgje av fall eller hopp frå høgde i norske helsebygg er ukjent, og det blir antatt å vera betydelege mørketal.

– Vi har grunn til å tru at meir enn ti liv kvart år kan reddast gjennom enkle tiltak, skriv Ukom på sine nettsider.

Derfor sendte dei i juni 2020 ei pasienttryggingsmelding der alle kommune- og sjukehusleiarar vart bedt om å gjennomgå helsebygga sine.

Rapportane bør bidra til læring og betring

Til no har kommisjonen gitt ut tre granskingsrapportar. Den siste vart publisert i november 2020 og stiller spørsmålet korleis kan vi sikra at ungdom med psykiske plager får hjelp når dei treng det?  

Bakgrunnen for rapporten er historia om 17 år gamle "Jonas" som tok sitt eige liv. Ukom har undersøkt hjelpeapparatet som møte Jonas og andre unge med uavklart psykisk tilstand. 

Undersøkinga viser at sjølv om det er stor merksemd på tidleg innsats, er det ein risiko for at dei som treng psykisk helsehjelp, ikkje blir fanga opp. Kommisjonen fann mellom anna manglande kommunal samordning og lite samarbeid mellom kommunane og spesialisthelsetenesta. 

Med dette som bakteppe kom Ukom med tre klare tilrådingar til nasjonale styresmakter for å forbetra tenestene.

Ta kontakt!

Avslutningsvis oppmoda direktøren alle studentar til å lesa om kommisjonen og rapportane deira.

– Sjå korleis vi omtaler alvorlege hendingar på ein forhåpentleg læringsstimulerande og nytenkjande måte utan å klandra dei som heilt ufrivillig hamnar inn i desse situasjonane som helsepersonell. Og ta gjerne kontakt med oss!

Om Påfyll

Frukostmøta Påfyll blir arrangert av Det helsevitskaplege fakultet kvar onsdag frå kl. 08:15-09:00 enten på Zoom eller i kantina i Kjell Arholms hus. Det vil vekslast mellom samtalar, debattar, skråblikk, humor og innlegg om helse og andre spørsmål som kan setja i gang den gode praten. Det vil vera ei avgrensa mengde plassar tilgjengeleg grunna smittevern. Studentar ved Det helsevitskaplege fakultet vil ha prioritet våren 2021.